La photothérapie
La photothérapie utilisant une bande étroite des UVB (UVB à bande étroite, NB-UVB) est un traitement très souvent efficace pour le psoriasis. Il requiert en général trois visites par semaine dans un centre de photothérapie (à l’hôpital ou dans quelques centres de dermatologie). Le nombre de traitements nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants varie selon les personnes.
Lorsque le contrôle du psoriasis est obtenu, un traitement de maintien est souvent requis. Les risques de ce traitement sont les mêmes que ceux reliés à l’exposition au soleil, quoiqu’à un degré beaucoup plus faible.
Le PUVA (Psoralène + UVA), est la prise orale d’un psoralène (photosensibilisant) suivie d’exposition aux rayons UVA. Le traitement est très efficace. Il est cependant très rarement utilisé en raison du risque de développer des cancers cutanés, surtout si le nombre de traitements excède 200 expositions. L’utilisation du PUVA est maintenant faite presqu’exclusivement par application sur la peau de psoralènes sur de petites surfaces (mains et pieds par exemple).
Traitements « traditionnels » par voie orale
Acitrétine (Soriatane)
L’acitrétine est un dérivé de la vitamine A. Elle est prescrite en comprimés (co. de 10 mg et de 25 mg). Elle a une efficacité moyenne contre le psoriasis, quoique certains auront d’excellents résultats. Les effets secondaires, sont rares à faible dose. Ils peuvent être désagréables lorsque la dose doit être augmentée : lèvres sèches, intérieur du nez sec, fatigue, et autres. De plus, le cholestérol et les triglycérides (le gras dans le sang) peuvent augmenter et doivent être surveillés par des prises de sang. Rarement, les enzymes du foie peuvent aussi augmenter. L’acitrétine est formellement contre-indiquée chez les femmes en âge de procréer sans l’emploi de méthodes contraceptives hautement efficaces; l’acitrétine est tératogène.
Méthotrexate
Le méthotrexate est un anti-inflammatoire utilisé depuis des décennies (approuvé en 1972 par le FDA) pour traiter le psoriasis et l’arthrite. Il est efficace dans environ 40 % des cas de psoriasis. Il est prescrit en comprimés ou en injection sous-cutanée à raison d’une seule journée par semaine. Les résultats sont généralement manifestes après 8 semaines de traitement et ils sont dépendants de la dose. La dose utilisée dans le traitement du psoriasis varie de 10 à 25 mg par semaine. Les effets secondaires varient d’une personne à l’autre. Les risques d’effets adverses sont plus élevés chez la personne obèse ou diabétique et surtout chez ceux qui consomment régulièrement de l’alcool (bière, vin, alcools). Les effets secondaires possibles à court terme incluent des changements dans lesrésultats de la formule sanguine, ou des symptômes digestifs (nausées, maux d’estomac). Les effets secondaires découlant d’une utilisation prolongée incluent le développement de dommages au foie mais ceci ne survient quasi uniquement que chez les personnes consom- mant de l’alcool sur base régulière. Un supplément en acide folique (vitamine B9) est très fortement recommandé pour réduire les effets adverses. Des prises de sang régulières sont essentielles pour un suivi adéquat. Le méthotrexate est contre-indiqué lorsqu’une grossesse est considérée.
Ciclosporine (Néoral)
La ciclosporine est très efficace pour le traitement du psoriasis. Plus de 70 % des personnes auront une excellente réponse. Elle est prescrite selon le poids corporel : de 2,5 mg à 5 mg par kilogramme de poids, réparties en deux doses par jour (aux 12 heures). La réponse est rapide : le psoriasis diminue en moins de 8 semaines. L’effet secondaire le plus courant à court terme est une augmentation de la pression artérielle : elle doit être surveillée de près (à chaque semaine). Une élévation des lipides (gras dans le sang) est aussi à surveiller. D’autres effets secondaires, rares, et le plus souvent passagers, sont des maux de tête et des crampes musculaires. Sur le long terme (plus de 2 ans d’utilisation continue) ce médicament peut causer une insuffisance rénale. Des prises de sang régulières sont essentielles pour vérifier la fonction rénale (créatinine à vérifier aux 2 mois). La ciclosporine n’est prescrite que pour moins de 2 ans, à moins de situations particulières. Les effets secondaires varient selon la dose et la durée du traitement: plus la dose est élevée et plus longue est la période d’usage, plus il y a de risques.
Traitements « avancés », par voie orale
Apremilast (Otezla)
L’apremilast (Otezla) est disponible depuis 2014. L’Otezla est administré en comprimés oraux. Environ le tiers des patients souffrant de psoriasis aura une réponse satisfaisante à la dose de 30 mg deux fois par jour. La dose devra être réduite chez les personnes ayant une insuffisance rénale. Les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées passagères et une légèrediarrhée dans les premières semaines. Des maux de tête passagers sont également possibles. Une perte de poids peut survenir lors du traitement à long terme. À noter que la majorité des personnes traitées n’auront aucun effet adverse. Ce médicament est toutefois dispendieux et n’est pas automatiquement couvert par les assurances médicament. Des critères doivent être rencontrés. Comme pour plusieurs médicaments, des interactions sont possibles avec des produits ‘naturels’. Exemple : le millepertuis (St John’s wort).
Traitements biologiques (biothérapies)
L’arrivée des biothérapies au début des années 2000 fut une révolution dans le traitement du psoriasis et de l’arthrite psoriasique. Les biothérapies sont des traitements ciblés, d’une efficacité souvent remarquable et ne posant qu’un risque minime lorsque bien utilisés.
Il y a 2 grandes classes de biothérapies contre le psoriasis : les inhibiteurs du TNF et les inhibiteurs d’interleukines. Les inhibiteurs du TNF sont : etanercept, adalimumab et infliximab (de même que certolizumab et golimumab pour l’arthrite psoriasique). Les inhibiteurs d’interleukines sont : ustekinumab (inhibiteur des interleukines 12 et 23), secukinumab et ixekizumab (inhibiteurs de l’interleukine 17). Les biothérapies coûtent toutefois beaucoup plus cher que les traitements traditionnels (photothérapie, méthotrexate, ciclosporine, acitrétine). Les frais sont couverts par les toutes les assurances médicament, incluant la RAMQ, mais sous certaines conditions seulement : la maladie doit être de gravité significative, avoir un impact important sur la qualité de vie, et ne pas répondre adéquatement ou avoir des contre-indications aux traitements traditionnels. La gravité de la maladie est mesurée par le spécialiste avec des évaluations précises et l’impact de la maladie est estimé par un questionnaire, le DLQI. Le DLQI est joint à ce document (à l’endos de la page de couverture).
Avant de débuter un traitement avec un agent biologique (et avec d’autres traitements traditionnels) certaines précautions sont de mise
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S’assurer de l’absence d’une tuberculose dormante. Le médecin vous posera des questions et vous demandera de subir une radiographie pulmonaire ainsi qu’un test de dépistage de la tuberculose. Il pourra s’agir d’un prélèvement sanguin, effectué dans des centres spécialisés (test: Quantiferon) ou d’un test cutané, le PPD (effectué dans les CLSC, les hôpitaux et certaines cliniques).
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S’assurer que votre carnet de vaccination est à jour, surtout pour les vaccins à base d’agents infectieux vivants atténués. Chez l’adulte on pense surtout au vaccin contre le zona (Zostavax) et contre la fièvre jaune (requis si vous prévoyez voyager dans certaines régions d’Afrique ou d’Amérique latine). Une vaccination avec un vaccin vivant atténué est généralement contre-indiquée lors d’un traitement avec une biothérapie. La mise à jour du carnet de vaccination est particulièrement importante pour les enfants.
Notez que les vaccins tués (vaccin en injection contre la grippe, le tétanos, le pneumocoque, l’hépatite A et B, l’haemophilus influenza et le vaccin tué contre le zona (shringrix)) peuvent être donnés en tout temps. Il est cependant préférable de recevoir toutes les vaccinations avant de débuter une biothérapie.
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Vous devez informer votre médecin à propos de toute chirurgie prévue afin de discuter des avantages et des risques reliés aux biothérapies lors de chirurgies.
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Les biothérapies dirigées contre le TNF ne devraient pas être prescrites (ou prescrites avec grande vigilance) s’il y a une histoire personnelle ou familiale (père, mère, frère, soeur) de symptômes ou de signes suggestifs d’une sclérose en plaques. Cette mise en garde est spécifique aux anti-TNF (Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia, Simponi). Elle ne s’applique pas aux autres biothérapies (Stelara, Cosentyx, Taltz) ni aux traitements traditionnels.
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L’insuffisance cardiaque sévère est une contre-indication aux anti-TNF (Remicade, Enbrel, Humira)
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D’autres contre-indications doivent être discutées avec votre médecin. Elles sont principalement : histoire de lymphome, de mélanome, d’infections graves ou chroniques, d’hépatite B.